Le Processus d'évaluation dans la Psychothérapie d'Enfants

LE PROCESSUS D'EVALUATION DANS LA PSYCHOTHÉRAPIE D'ENFANTS

4ème de couverture

Le Processus d'Évaluation dans la Psychothérapie d'Enfants est un livre de la nouvelle série d'ouvrages publiés par la Tavistock Clinic, le célèbre centre de consultation, de formation et de recherche londonien. Ces ouvrages, destinés à un large public, couvrent l'ensemble des activités de ses départements, groupes de travail et séminaires de recherche.

Les professionnels de la santé mentale ont besoin de pouvoir explorer et identifier la nature précise des problèmes d'un enfant, d'un adolescent, d'une famille, afin de proposer l'aide la mieux appropriée.

Après un regard historique sur la psychothérapie d'enfants et la description du Modèle Tavistock de l'évaluation, neuf articles largement illustrés d'exemples cliniques sont proposés à la réflexion du lecteur. Il pourra ainsi suivre dans des cadres variés (consultations brèves, travail familial exploratoire... ) le travail d'évaluation du ou des thérapeutes auprès de ces enfants et adolescents (et leurs familles), souffrant de troubles divers, allant de difficultés de communication, d'apprentissage ou de comportement à des troubles graves - anorexie, autisme, carences, psychoses, abus, risque suicidaire.

Au coeur du processus d'évaluation, il y a :

"la rencontre avec ce qui n'est pas connu ; une rencontre qui génère une angoisse intense pour le patient et le thérapeute que le cadre devrait rendre le plus tolérable possible..." (Margaret Rustin)

"l'exploration de la relation qui se crée entre le thérapeute et le patient. La façon dont le jeune perçoit la capacité du professionnel à l'aider, donnera un aperçu de la capacité interne du jeune à utiliser une aide." (Robin Anderson)

Le livre est réalisé sous la direction de Margaret Rustin et de Emanuela Quagliata. Margaret Rustin est psychothérapeute d'enfants à la Tavistock Clinic où elle préside le Comité Professionnel et a la responsabilité du Cours Clinique de formation à la psychothérapie psychanalytique pour enfants.
Emanuela Quagliata est psychothérapeute d'enfants et psychanalyste à Rome.
Les auteurs des différents articles : Anne Alvarez, Robin Anderson, Beta Copley, Jeanne Magagna, Lisa Miller, Maria Rhode, Judith Trowell et Margot Waddell sont psychothérapeutes d'enfants ou psychiatres psychanalystes à la Tavistock Clinic.

Le Processus d'Évaluation dans la Psychothérapie d'Enfants

Traduction de Marie-Christine Réguis-Simeloff

224 pages   ­ format 16 x 24 cm ­   23 Euros

ISBN 2-912186-20-X

Sommaire

Préface Nicholas Temple et Margot Waddell
Histoire d'un livre L'éditeur

Regard introductif sur l'évaluation

• Les prémices historiques de la psychothérapie d'enfants Emanuela Quagliata
• Le processus d'évaluation ­ Le modèle Tavistock Margaret Rustin

L'évaluation d'enfants gravement perturbés

• Chap. 1 L'évaluation d'enfants souffrant de troubles de la communication Maria Rhode
• Chap. 2 Les enfants borderline ­ Différencier trouble et déficit Anne Alvarez
• Chap. 3 Les troubles graves de l'alimentation ­ Attaques contre la vie Jeanne Magagna

Les enfants traumatisés et leurs familles

• Chap. 4 Les conséquences d'un effondrement familial ­ L'évaluation d'enfants souffrant de carences, traumatismes et pertes multiples Margaret Rustin
• Chap. 5 L'évaluation d'enfants victimes d'abus sexuels Judith Trowell

Les Approches familiales

• Chap. 6 Un service de consultations brèves pour les enfants de moins de cinq ans Lisa Miller
• Chap. 7 Le travail exploratoire dans un contexte familial Beta Copley

Les adolescents

• Chap. 8 L'évaluation des adolescents ­ Trouver un lieu où penser Margot Waddell
• Chap. 9 L'évaluation du risque d'autoagression chez les adolescents Robin Anderson

Références bibliographiques
Index des sujets
Index des noms

LE PROCESSUS D'EVALUATION DANS LA PSYCHOTHERAPIE D'ENFANTS

 Le processus d'évaluation ­ – Le modèle Tavistock

Margaret Rustin

Cet ouvrage se base sur les modèles d'évaluation en psychothérapie appliqués à la Tavistock Clinic. Une grande part de ce travail a nombre de points en commun avec la pratique professionnelle que l'on rencontre dans les services de santé mentale pour enfants et adolescents, mais il existe des traits distinctifs dans l'approche qui lie les auteurs, une sorte d'"air de famille" dans leurs modes de pensée, qui se rapporte au cadre de référence psychanalytique sous-jacent qui est le leur. Cette introduction va tenter de donner une vue d'ensemble du cadre de notre travail clinique et de décrire des aspects essentiels de notre théorie et de notre pratique.

Il importe tout d'abord de faire remarquer que ce travail a lieu dans le cadre du service de santé national [National Health Service]. Tout en offrant l'expertise de spécialistes et un niveau de possibilités en soins psychothérapiques peu communs en raison de sa réputation régionale et nationale, et de son importante fonction de formation, la Tavistock est en même temps en mesure d'avoir une approche clinique ouverte et adaptée aux services locaux. Nous allons décrire des interventions à court et à plus long terme de patients hospitalisés, ou venant consulter à la Clinique, dont les âges varient du très jeune enfant non encore scolarisé à l'adolescent.

L'équipe pluridisciplinaire qui représente l'essentiel du dispositif de santé mentale pour enfants, adolescents et leurs familles au sein du service de santé, peut être différemment constituée selon les lieux de soins. Les infirmières, par exemple, ont un rôle beaucoup plus important dans les services hospitaliers, et un large éventail de professionnels peuvent bien entendu procéder aux évaluations : psychiatres, psychologues cliniciens, psychothérapeutes pour enfants, infirmières cliniciennes spécialisées, assistants sociaux, thérapeutes de famille, etc. Les auteurs qui ont contribué à cet ouvrage ont tous suivi une formation spécialisée en psychothérapie pour enfant et adolescent. Certains sont par ailleurs psychiatre-consultant, d'autres ont également une formation en psychothérapie pour adultes. Tous ont des responsabilités majeures dans la formation des futurs psychothérapeutes d'enfant et des chefs de clinique spécialisés en psychiatrie pour enfant et adolescent. Leur pensée se nourrit ainsi d'une expérience de supervision d'une grande richesse en plus de leur travail direct avec les patients. Les personnes qui se forment à la Tavistock viennent de tout le Royaume-Uni ainsi que de nombre de pays étrangers, et cela contribue à élargir encore l'éventail des pressions et préoccupations cliniques.

Ces modèles de travail sont également pertinents pour ce qui concerne l'exercice dans le privé. (La première version de cet ouvrage a été publiée en Italie où la psychothérapie n'est guère disponible dans le secteur public). L'accent que nous plaçons sur l'évaluation de l'enfant ou de la jeune personne dans son contexte - famille, école, collège, groupe de pairs, communauté - et l'importance de la collaboration avec les autres services, signifie que les praticiens privés ont à créer des structures professionnelles capables de soutenir cette approche nécessaire aux multiples facettes. Il est extrêmement difficile à un professionnel isolé de prêter attention de manière appropriée, à la fois aux facteurs internes et externes, et à l'enfant et aux parents.

L'objectif de l'évaluation telle qu'elle est conceptualisée dans cet ouvrage est triple. Tout d'abord, comme beaucoup de chapitres le soulignent, chercher à affiner les moyens d'évaluer est une tâche professionnelle essentielle, surtout si les maigres ressources psychothérapeutiques dont on dispose peuvent avoir un impact significatif sur un cas particulier. Nous croyons par ailleurs qu'une exploration à teneur psychothérapeutique de l'état d'esprit d'un enfant peut être un élément précieux au cours d'une évaluation plus large, qu'il s'agisse par exemple d'une demande des services sociaux pour un conseil avant placement, ou de la préoccupation de parents et d'enseignants en matière d'éducation, ou encore de déterminer un risque d'autoagression ou autre comportement violent. L'étude de l'état interne de l'enfant entreprise au cours de séances d'évaluation individuelles offre une information d'un genre différent de celle que l'on obtient par l'intermédiaire d'autres modes d'évaluation. Les éléments du monde intérieur complètent ce que l'on peut recueillir à partir de sources externes et la conjonction de ces deux aspects va permettre d'envisager plus finement les interventions nécessaires. Nous suggérons enfin qu'une évaluation est un processus important en soi - qu'elle n'est pas faite juste pour autre chose et mérite d'être considérée comme une intervention brève à potentiel thérapeutique. Dans cet esprit, l'ouvrage classique de Winnicott La Consultation Thérapeutique et l'Enfant (1971) est peut-être l'exemple le plus connu. Certes, nous n'avons pas tous le génie intuitif de Winnicott et nous pourrions aussi nous interroger sur la façon dont il se fie à sa propre réponse émotionnelle à l'enfant. Mais il n'en reste pas moins clair que, parfois, un bref contact allant vraiment au cur de ce qui se passe à cet instant-là peut faciliter un important changement. Des cliniciens expérimentés ont continué d'explorer le potentiel d'interventions brèves de toutes sortes (Harris, 1966 ; Daws, 1989 ; Hopkins, 1992 ; Dartington, 1998). Si l'on peut créer une atmosphère dans laquelle l'enfant et la famille ont le sentiment qu'ils sont pris en compte par le thérapeute, et qu'ils cherchent avec ce dernier ce qui ne va pas, la mobilisation potentielle des capacités de pensée et de compréhension chez le patient est préservée. Le travail à court terme dépend, essentiellement, du sentiment que la tâche est partagée. La contribution du thérapeute est de fournir un élément manquant essentiel qui puisse faire redémarrer le processus de développement chez les individus et les familles.

Le développement des paradigmes de thérapie familiale a également accru les différentes façons de concevoir l'évaluation d'enfants perturbés. La compréhension des interconnexions complexes entre les problèmes que rencontre un enfant particulier et le fonctionnement de la famille dans son ensemble s'est élargie. Le travail avec l'ensemble de la famille joue souvent un rôle dans une évaluation élargie, et que l'on rencontre ou non le groupe familial dans son ensemble, le thérapeute essaiera de garder à l'esprit une idée de sa constitution, de son style et de son histoire dans ses réflexions sur l'enfant en particulier. La famille telle qu'elle est appréhendée par l'enfant ne sera pas la même que celle que l'on observera, mais les divergences entre deux perspectives présentent un intérêt tout particulier. La coopération entre les thérapeutes d'enfants et les thérapeutes familiaux est un champ de découverte mutuelle et de développement depuis les vingt-cinq dernières années (Kraemer, 1997 ; Lindsey, 1997 ; Reid, 1999). Les exemples d'évaluation en tant qu'intervention brève s'inspirent tout particulièrement de cette convergence. (Voir les chapitres de Miller et Copley.)

Nous avons souligné de quelle manière le travail d'évaluation des psychothérapeutes se trouve imbriqué dans une culture professionnelle plus large ; il nous faut maintenant relever certains des aspects particuliers qu'apporte notre formation en psychothérapie psychanalytique. Des convictions fondamentales sous-tendent les techniques particulières employées lors des premiers contacts avec les patients. La plus importante est que l'observation attentive et détaillée est la base de la compréhension clinique. Cela commence par l'observation de l'usage que fait le patient du cadre qui lui est offert - le rapport à la salle d'attente, à la salle de consultation, aux jouets et autres matériels qui sont fournis, et avant tout la relation au thérapeute lui-même. Où l'enfant choisit-il de se placer ? Que regarde-t-il ? De quelle manière réagit-il à ce que dit le thérapeute ? De quelle façon habite-t-il son propre corps - semble-t-il agité, mal à l'aise, excitable, détendu, contracté ? Les psychothérapeutes pour enfants sont formés à observer avec force détails les interactions entre les bébés et les jeunes enfants et ceux qui s'occupent d'eux. Cette observation naturaliste et littérale au cours de laquelle jugement et attribution de sens sont maintenus le plus possible à distance, est une ressource précieuse car elle permet de rassembler un riche matériel lors des séances d'évaluation, et de garder l'esprit le plus ouvert possible. L'instrument sur lequel nous nous appuyons n'est pas mécanique, comme un appareil de radioscopie ; il s'agit plutôt de notre propre aptitude à enregistrer dans notre esprit tout un ensemble d'observations qui puissent en temps voulu et une fois soumises à la réflexion, prendre forme et sens. La possibilité d'échanger sur le travail en cours avec des collègues expérimentés est un facteur de sécurité crucial permettant de nous assurer que nos observations sont complètes et impartiales, non déformées par nos propres préjugés, limites, intérêts professionnels particuliers, etc. Ce processus de réflexion secondaire sur les premières impressions est un aspect central du bon exercice de l'évaluation. Les cliniciens expérimentés s'appuient parfois sur leurs propres capacités d'auto-supervision, intériorisées au fil des ans, mais le processus d'évaluation d'un enfant ou d'un adolescent et de sa famille est d'une telle complexité que consulter les collègues est de toute importance.

Le cadre clinique doit être aussi simple et consistant que possible. Il n'est pas possible d'attribuer un sens à la manière différente qu'aura un enfant de réagir à l'égard d'un thérapeute d'une séance à une autre si le thérapeute a modifié le cadre. La même salle, protection contre les interruptions, des rendez-vous fixés à l'avance, le respect de l'heure de début et de fin de séance, sont des facteurs qui permettent d'examiner la manière dont réagit l'enfant à l'intérieur d'un cadre raisonnablement constant. Cet espace physique et ce temps protégés procurent le cadre qui va permettre au thérapeute de fournir ce qui est essentiel - un espace mental non encombré au sein duquel puisse être contenu l'impact émotionnel de la séance.

Recueillir le matériel nécessaire pour réaliser une évaluation profitable peut prendre plus ou moins de temps. La flexibilité de l'approche est bien entendu plus difficile pour les cliniciens - un modèle standard plus automatique demande moins de réflexion au cas par cas - mais la flexibilité est de toute importance pour arriver à comprendre véritablement les problèmes cliniques et pour s'assurer que les patients seront traités avant tout comme des êtres humains particuliers dans toute leur complexité. Une réceptivité imaginative aux besoins des patients au cours de l'exploration initiale est facilitée par la solidité de la structure externe, telle qu'elle a été décrite ci-dessus, car elle constitue une sécurité de base pour le thérapeute. La rencontre avec ce qui n'est pas connu est au cur d'une évaluation et ceci implique une angoisse intense pour patient et thérapeute que le cadre devrait rendre le plus tolérable possible.

Les techniques décrites dans ces pages dérivent toutes de la compréhension du rôle central du transfert dans les relations humaines. Le lieu de consultation et le thérapeute non encore familiers et les difficultés émotionnelles du patient font un tout qui suscite de puissants schémas de communication inconscients. En plus de procurer à l'enfant l'occasion d'exprimer consciemment ce qu'il a en tête, de raconter son histoire telle qu'il la voit, il est possible d'observer d'autres niveaux de signification. La façon dont un enfant va réagir à un auditeur réceptif et observateur peut nous donner une vue d'ensemble de ses idées sur le monde, de ses convictions intimes sur lui-même et sur les autres, et dont certaines seront tout à fait étrangères à sa pensée consciente. S'attend-il à être compris ou non, à être cru ou être traité avec méfiance, à plaire ou à déplaire, à être digne d'attention ou dépourvu d'intérêt ? La séance témoignera des sentiments et croyances inconscients de l'enfant mais suscitera également des réponses chez le thérapeute. Les sentiments de ce dernier, auxquels il est aujourd'hui souvent fait allusion de manière un peu floue en termes de "contre-transfert", demandent une réflexion attentive ; analysés de manière rigoureuse, ils peuvent souvent fournir d'importantes données supplémentaires. Les sentiments qui ont leur origine dans le monde personnel du thérapeute doivent être mis de côté. Un patient dont les problèmes ressemblent un peu trop aux nôtres ou à ceux de nos enfants, ou dont l'histoire évoque nos propres angoisses, représentera un défi particulier. Il nous faut être conscients de nos propres faiblesses. Le zèle thérapeutique, par exemple, peut provenir d'une auto-idéalisation de nos capacités professionnelles et peut déformer notre jugement clinique. Nous parlons là de sentiments basés sur le contre-transfert dont il nous faut être conscients afin de pouvoir les mettre de côté. Il y a cependant des sentiments éveillés en nous qui proviennent de l'impact du patient sur nous. Quand le thérapeute a conscience de sentiments inattendus, il lui faut les considérer comme un indice important de l'état d'esprit du patient. Le pouvoir subtil de l'identification projective en tant que forme de communication (Bion, 1962) sous-tend ces phénomènes.

S'il nous vient à l'esprit que la psychothérapie pourrait être une recommandation appropriée, il est très utile de donner au patient un aperçu de ce que cette approche implique et d'en noter l'impact sur lui. Est-ce que cet enfant se sent aidé ou a l'impression que l'on s'en prend à lui quand on suggère des liens entre une chose et une autre ? Semble-t-il s'intéresser à son esprit, à la façon dont il pense et éprouve des sentiments, ou, à un niveau plus primitif, semble-t-il réagir positivement à l'idée qu'autrui - un thérapeute - puisse s'intéresser à lui ? Une remarque sous forme d'interprétation mène-t-elle à une ouverture et à un approfondissement de la communication, ou à un gel de celle-ci, à un évitement défensif ? Au niveau le plus profond, ce qui constitue le "consentement éclairé" que l'on souhaite obtenir de nos jeunes patients est l'instauration d'une ouverture à cette sorte de travail. Il ne s'agit pas tant d'un accord intellectuel, mais du consentement à l'intimité émotionnelle qui sera la matière même de la thérapie. Ces jeunes peuvent être plus ou moins enthousiastes, mais si l'on ne sent pas quelqu'évidence d'un désir de comprendre - qui peut d'ailleurs initialement se limiter au désir d'être compris, ce qui n'est pas du tout la même chose que se comprendre soi-même (Steiner, 1993) - on risque alors de ne pas avoir un gros impact thérapeutique.

Les objectifs de notre évaluation sont les suivants :
- Déterminer s'il y a quelqu'un qui pourrait avec fiabilité soutenir le traitement de l'enfant - parents ou professionnel dont le rôle peut se substituer à celui des parents - ou, dans le cas des adolescents, un aspect plus mature de la personnalité de celui-ci qui pourrait prendre la responsabilité de soutenir un traitement dans la durée.
- Décrire l'état d'esprit de l'enfant, et fournir une première formulation de l'état de ses relations d'objets internes, en tenant compte à la fois des difficultés développementales (déficits) et des conflits et systèmes de défense internes.
- Décrire la contribution des facteurs internes et externes, et établir des liens avec les autres soignants afin de définir les priorités à la lumière de l'équilibre d'ensemble (par exemple, travail avec les parents en priorité ; urgence du besoin qu'a l'enfant de traitement individuel ; travail avec l'école ou les services sociaux nécessaire, en parallèle ou en préalable à la psychothérapie).
- Clarifier et recommander l'action attendue d'autres services pour répondre aux besoins de santé mentale de l'enfant et faire bon usage des ressources de l'équipe pluridisciplinaire ; par exemple, un avis psychiatrique si nécessaire, une évaluation pédagogique si nécessaire.
- Décrire la capacité probable du patient à tirer profit de la psychothérapie psychanalytique. Formuler une opinion sur le bien fondé d'une telle intervention et en recommander la modalité (individuelle, groupale, familiale), ainsi que l'intensité et la durée optimale du traitement demandé.
- Etablir, en matière de description clinique, une base de départ claire à partir de laquelle on pourra noter les changements à venir. Le processus de contrôle et de recueil des données, d'une manière qui facilite les possibilités de recherche, doit ordinairement faire partie de la pratique de l'évaluation. Les systèmes de classification psychiatrique qui mettent l'accent sur des phénomènes d'un autre ordre n'ont qu'une utilité limitée pour clarifier le potentiel en matière de traitement psychothérapeutique. Il y a beaucoup à faire pour affiner les catégories cliniques basées sur la dynamique et contribuer ainsi à une "meilleure pratique".
- Avoir offert à l'enfant/la jeune personne/la famille une expérience thérapeutique qui contienne la douleur psychique et maintienne l'espoir, et qui ne repète pas involontairement le traumatisme en recréant le manque environnemental précoce.
- S'assurer que la période d'évaluation a été suffisante pour permettre le processus de perlaboration de ce que l'on propose avec l'enfant, les parents et toute autre figure importante, comme par exemple les travailleurs sociaux. Une réunion au moins sera nécessaire pour faire le point sur le processus et l'issue des séances d'évaluation. Dans certains cas, de telles réunions seront nécessaires pour ponctuer une longue et complexe période de travail. La famille a souvent besoin de temps pour réfléchir à ce qu'on lui propose avant de s'engager. Des décisions prises trop facilement ou rapidement entraînent souvent des difficultés qui vont survenir au cours de la thérapie et nuire au bien-être de l'enfant. Cela vaut toujours la peine de se donner le temps qu'il faut pour obtenir un consentement véritable. Le processus d'évaluation peut être comparé à la constitution de bonnes fondations qui assurent aux bâtiments stabilité et durabilité.

A titre indicatif, les chapitres qui suivent ont été regroupés en quatre sections. Le lecteur trouvera néanmoins des recoupements entre les sections, conséquence inévitable du travail que l'on décrit. L'évaluation d'un adolescent qui se présente à la Clinique comme le membre unique d'une famille, ou qui n'a peut-être pas un grand sentiment d'être en lien avec une famille, doit se faire en tenant compte de l'enfant qui a grandi et est devenu la personne que l'on a maintenant devant soi. De même, les troubles des enfants et des adolescents peuvent nous renseigner sur les conflits et les inquiétudes de leurs parents. L'intense flot de sentiments entre enfants et parents, qui perdure souvent toute la vie, est en partie une expression des transferts au sein de la famille (Harris & Meltzer, 1986). Ceux-ci ne sont nullement unidirectionnels. Les capacités d'attention et de souci pour autrui que l'on associe à la fonction parentale peuvent être observées chez des enfants envers leurs parents et leur fratrie, parfois lorsque les figures parentales elles-mêmes ne font guère dans ce que l'enfant pourrait espérer d'elles. La préconception (Bion, 1962) d'une personne réceptive et attentionnée - le "bon objet" de la psychanalyse - semble parfois survivre aux expériences nocives ; inversement, la difficulté à tirer bénéfice de bons soins peut se comprendre comme une conséquence de la domination d'attentes internes malignes.

Enfin, il faut le dire, l'opportunité d'entreprendre un travail d'exploration initiale avec un enfant peut être une expérience très spéciale. Pour le clinicien, la fraîcheur des premières communications d'un enfant fait du travail d'évaluation un privilège et est une source d'intérêt extraordinaire. L'angoisse à l'idée de faire face à l'inconnu est compensée par le plaisir de la découverte et l'opportunité d'un nouveau départ. Une bonne séance d'évaluation peut être une expérience créative cruciale pour un enfant perturbé.